Главный научный сотрудник клинико-диагностического отделения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева, действительный член Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов Симон Мацкеплишвили в течение многих лет читает лекции о современных методах диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

По мнению профессора Мацкеплишвили, отсутствие у российских кардиологов навыков работы на современном оборудовании и неумение интерпретировать данные, полученные при эхокардиографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, стали настоящей проблемой, что сказывается на качестве лечения больных.

– Сейчас много говорят о профилактике. Если говорить о болезнях сердца, какую роль она играет сегодня?

– Для нас, врачей-кардиологов, своевременное выявление предрасположенности к болезни сегодня актуально, наверное, как никогда ранее. Имеющиеся у нас технические возможности позволяют практически за час выявить любую патологию, причем на самых ранних стадиях. И это при том, что вначале абсолютное большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно вылечить без лекарств и хирургического вмешательства, то есть просто скорректировав образ жизни. Это сильно их отличает, например, от онкологических заболеваний, предотвратить которые бывает трудно. Это не случайное сравнение, ведь люди в массе своей боятся умереть от рака, а умирают от болезней сердца и сосудов.

– Какие нарушения в работе сердца действительно смертельно опасны?

– Главный убийца, как мы говорим, это ишемическая болезнь сердца. Часто обширный инфаркт происходит на фоне кажущегося благополучия, и если нет правильно организованной системы диагностики, транспортировки и лечения, то значительная часть пациентов с таким диагнозом погибает в течение 24 часов после начала приступа. Для выживших это чаще всего заканчивается развитием сердечной недостаточности или инвалидностью. А ведь до приступа такие больные чаще всего ни на что не жалуются, не замечают никаких изменений в своем состоянии и вообще чувствуют себя здоровыми людьми.

– Они считаются здоровыми или они действительно здоровы? Если человеку, умершему от внезапной остановки сердца, скажем, накануне сделать электрокардиограмму, что она покажет?

– С огромной долей вероятности она не покажет никаких изменений. Как и большинство рутинных методов исследования, ЭКГ не выявит отклонений у таких больных. У них будет нормальная электрокардиограмма, нормальные показатели холтеровского мониторирования, нормальная эхокардиограмма и, более того, у многих из них будет нормальный нагрузочный тест. Хотя под нагрузкой значительная часть скрытых проблем себя все-таки выдаст. Известно, что к группе наивысшего риска внезапной смерти относятся молодые пациенты, в основном мужчины, сердце которых не готово к острому коронарному синдрому вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии (закупорка артерии). При этом состоянии у них, как правило, развивается обширный инфаркт или сразу наступает электрическая нестабильность с последующими жизнеугрожающими нарушениями ритма или асистолией (остановка сердца) по сравнению с более возрастными пациентами, имеющими многолетний «стаж» сердечно-сосудистой патологии.

– Считается, что мужчины вообще больше подвержены болезням сердца. Так ли это?

– Это верно только до определенного возраста. До наступления менопаузы женщины защищены разными механизмами, в том числе эстрогенами и большим количеством циркулирующих эндотелиальных клеток. Поэтому в группе до 50−55 лет мужская смертность от сердечно-сосудистых заболеваний обгоняет женскую, но в более старшем возрасте ситуация меняется на противоположную. Женщины, по статистике, дольше живут и успевают «догнать» мужчин по общему количеству случаев болезни.

Проблема заболеваний сердца среди женщин стоит на повестке дня очень остро. Они реже жалуются и обращают внимание на различные симптомы. К тому же женщины чаще находятся дома и до определенного момента не чувствуют симптомов болезни из-за отсутствия физической нагрузки. Поэтому, когда выясняется, что у пациентки имеется поражение сердца, болезнь чаще всего уже запущена. Также возникают определенные сложности, связанные непосредственно с лечением, например, в большинстве своем женщины физически меньше мужчин, а в клинических испытаниях лекарственных препаратов в основном участвуют пациенты мужского пола. Поэтому относительные передозировки и побочные эффекты чаще встречаются у женщин, как и у очень худых или пожилых пациентов.

– Можно ли просчитать, какова вероятность внезапной сердечной смерти у человека, который не имеет длительной истории болезни и чувствует себя нормально?

– Конечно, сегодня существуют методики расчета риска внезапной смерти. Во-первых, необходимо знать наследственность пациента, то есть чем болеют или болели родители, живы ли они на настоящий момент и, если нет, то в каком возрасте и по какой причине их не стало. Наследственный фактор и определенные известные мутации генов имеют для прогноза очень большое значение. Например, американские ученые несколько лет назад исследовали одну семью из Швеции, в которой все мужчины умирали в молодом возрасте, и выявили мутацию, передающуюся, соответственно, по мужской линии. Она с вероятностью почти 100% приводила к развитию обширного инфаркта или смерти в возрасте до 35 лет.

Еще одна важная группа факторов — это биохимические показатели крови. Надо следить за тем, каковы уровни сахара и холестерина. Также большое значение имеет артериальное давление и некоторые другие показатели.

Если после всех несложных расчетов оказывается, что риск смерти в течение 10 лет больше 7,5%, то необходимо провести углубленное обследование. Так как чаще всего внезапная смерть наступает вследствие разрыва атеросклеротических бляшек в стенках сосудов сердца, то мы ищем эти бляшки и оцениваем их характер. Вопреки распространенному заблуждению, большинство бляшек, даже очень больших, долгое время не суживает просвет сосуда, так как они достаточно долго растут не внутрь артерии, а в противоположном направлении, изнутри к периферии. Это связано с тем, что давление потока крови в сосуде механически «выдавливает» бляшки из русла кровотока. На самом деле, бляшка, суживающая просвет сосуда, — это только вершина опаснейшего айсберга. Ее наличие свидетельствует о том, что значительно больший объем расположен на внешней поверхности сосуда. Но это теория; чтобы точно знать объем бляшек и их расположение у каждого конкретного пациента, нам не обойтись без новых технологий визуализации. Проще и быстрее всего увидеть весь сосуд изнутри и снаружи неинвазивно можно при помощи компьютерной томографии, выполненной с контрастным веществом. А можно ввести в коронарную артерию специальный ультразвуковой датчик и не только рассчитать размер и объем бляшки, но и с помощью технологии виртуальной гистологии узнать, из чего эта бляшка состоит. Если в ней больше соединительной ткани и кальция, то она плотная и вероятность ее надрыва и образования тромба невелика. Если же она рыхлая или жидкая внутри, то может лопнуть в любую секунду и вызвать острый инфаркт.

– Тогда, может быть, лучше сразу начинать с КТ и не тратить время пациента и силы врача на предварительный этап обследования?

– Компьютерная томография не может рассматриваться как совершенно безопасный вид обследования, который можно делать всем по желанию. Многие люди даже не догадываются, что КТ — это довольно большая доза радиации. Если представить за единицу облучения обычный рентген легких, который все мы хоть раз в жизни проходили, то стандартная КТ с контрастированием коронарных артерий, без использования специальных алгоритмов снижения лучевой нагрузки, по дозе радиации равна в среднем 1200 таких рентгенографий. Стоит ли говорить, что риск онкологических последствий очень велик, особенно у молодых пациентов и женщин, которые более чувствительны к ионизирующей радиации.

Поэтому большинство современных компьютерных томографов оснащены программным обеспечением, способным снижать уровень облучения. И эти протоколы совершенствуются постоянно. Определенные риски для здоровья пациентов и радиологов, существовавшие еще несколько лет назад при работе на старых моделях, сегодня минимизированы при использовании новых разработок в этой области. При этом, что особенно важно, в некоторых компьютерных томографах, например, выпускаемых голландской компанией Philips, снижение времени исследования с десятков минут до нескольких секунд и дозы облучения с эквивалента тысячи рентгенограмм до нескольких десятков никаким образом не сказывается на качестве исследования, разрешении изображений и, соответственно, их диагностической точности.

– Как в этом случае выбрать подходящий метод обследования и лечение?

– Главное, что нужно понимать пациенту, выбор метода обследования не так однозначен, как может показаться, и для этого нужен профильный специалист. В нашем случае — кардиолог. Ситуация, при которой большинство исследований, а то и хирургические вмешательства назначаются в зависимости от наличия того или иного оборудования или доктора, крайне нездоровая. В России существует огромный разрыв между врачами лучевой диагностики, которые непосредственно обследуют пациента и описывают результаты исследований, и профильным специалистом, который должен ставить диагноз.

Таким образом, сложилась ситуация, когда кардиолог, являясь лечащим врачом конкретного пациента, не в состоянии выполнить полноценное обследование и вынужден направлять пациента к другим специалистам, не имеющим кардиологической подготовки, и в дальнейшем определять тактику лечения, не понимая в полной мере полученных ими результатов.

Все это приводит к колоссальным неоправданным затратам и большому количеству ошибок, которые до определенного времени остаются нераспознанными и приводят к развитию сердечной недостаточности, которая «съедает» большую часть бюджета здравоохранения.

– Как эта дилемма решается за границей?

– Очень просто. За рубежом специалист, который выполняет исследование и принимает все решения, в качестве первой специализации имеет кардиологию и только второй его специальностью становится радиология. Конечно, может быть и наоборот: радиолог проходит дополнительный курс кардиологии. Но в любом случае это будут фундаментальные знания и серьезные экзамены по обеим специальностям.

У нас же после четырехмесячного курса переквалификации рентгенолог или сосудистый хирург может ставить стенты в коронарные артерии. И, если говорить только о технике вмешательства, он чаще всего делает это просто прекрасно, но остается важнейшая проблема: он не всегда представляет, кому надо ставить стент, какой и в какую артерию, а кому стентирование не показано. Я глубоко убежден, что огромное количество стентов в нашей стране поставлено не по показаниям, то есть пациенты не нуждались в серьезнейшем вмешательстве на сердце и могли обойтись без него. Ведь стент, будучи инородным металлическим телом, приводит к серьезному повреждению стенок сосуда, особенно если он стоит в неправильном месте. Последствия этого крайне печальны, но о них никто не говорит.

К сожалению, мы повторяем ошибки, которые были сделаны до нас. Так, в США массово начали ставить стенты примерно 20 лет назад, причем почти всем и без разбора, поскольку это было отличным бизнесом для клиник и врачей и не все представляли, с какими тяжелейшими осложнениями пациентам придется столкнуться в дальнейшем. А теперь зарубежные суды заполнены исками людей, которым вмешательства были сделаны без должных оснований. Такие разбирательства обычно заканчиваются многомиллионными штрафами для врача или даже лишением медицинской лицензии, так как неправильно установленный стент может сильно укоротить жизнь пациента.

– Что кроме низкого уровня подготовки мешает российским кардиологам лечить пациентов на том космическом уровне, который задает современная медицинская техника?

– К сожалению, наши врачи довольно несамостоятельны в принятии решений относительно стратегии диагностики и лечения. Раньше они были вынуждены руководствоваться не тем, чему их научили в институте или к чему призывают результаты научных исследований, а страхом перед наказанием со стороны контролирующих органов. И лечили не в соответствии со своими знаниями, а следуя стандартам, которые не зря называются «медико-экономическими», так как направлены они не на то, чтобы вылечить человека, а на то, чтобы оказать некую услугу, не потратив слишком много денег.

Во всем мире практическая медицина руководствуется клиническими рекомендациями, то есть лучшей врачебной практикой, и только во вторую очередь ориентируется на экономические показатели. Например, есть рекомендации по кардиологии, в том числе выпущенные и Российским кардиологическим обществом, где четко прописаны показания к стентированию, шунтированию или медикаментозной терапии. Но соединить эти два подхода очень сложно, особенно когда есть проблемы с финансированием. Поэтому следует отдать должное российскому Минздраву и лично министру Веронике Игоревне Скворцовой, которая, понимая все трудности в сложившейся ситуации, приняла единственно верное решение о создании протоколов диагностики и лечения, которые мы давно и с нетерпением ждем.

– О какой технологии вы мечтаете, но думаете, что она возможна только в фантастических фильмах?

– В 1999 году мы написали книгу «Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии», где описывались все возможности и преимущества исследования сердца практически во всех ситуациях, связанных с хирургическим вмешательством, в лечении ишемической болезни сердца. Последнюю главу я назвал «Будущее чреспищеводной эхокардиографии» и описал там все, что только мог представить и о чем только мог мечтать, ни в чем не отказывая своей фантазии. Буквально через пять лет после выхода этой книги все, что я тогда напридумывал, было реализовано в реальных приборах, один в один. Честно говоря, я почти не верил в возможность разработки трехмерных чреспищеводных датчиков, которые тоже были в моем списке, но вышеупомянутая компания Philips смогла их создать. Ультразвуковой прибор с технологией Anatomical Intelligence, которая автоматически и практически мгновенно сопоставляет изображение сердца у конкретного пациента с огромной базой данных самых различных эхокардиографических изображений сердец других людей, подарила нам фантастический инструмент оценки состояния сердца.

Технологии сегодня не только «обслуживают» уже существующие методы лечения заболеваний сердца и сосудов, но зачастую и сами задают новые направления лечения. Инновации ставят перед нами новые задачи и меняют вектор развития кардиологии в целом как направления медицины.

– Приведите пример такого диктата технологии. Что теперь вы делаете такого, чего раньше делать не могли?

– С появлением приборов, перевернувших традиционные представления о возможностях диагностики, кардиологи стали заниматься совершенно новыми проблемами. Из самого важного и плохо изученного, наверное, стоит отметить кардиоонкологию. Раньше кардиологи и кардиохирурги занимались онкологией только в случае опухоли самого сердца или при распространении патологического процесса из других органов. Это, конечно, случается, но не так часто. Сегодня кардиолог, по сути, ведет — или должен вести — всех онкологических больных, получающих химиотерапию или радиотерапию. Выдающиеся успехи в лечении разных видов рака позволяют пациентам выжить и даже выздороветь, но при этом эффективные препараты для химиотерапии кардиотоксичны и увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Например, смертность от рака молочной железы в США снизилась до 3%. Это стало возможным благодаря появлению принципиально нового класса препаратов, избирательно влияющих на HER-2 рецепторы, специфические для опухолевых клеток. По странному стечению обстоятельств, данные рецепторы были обнаружены и в сердечных клетках. Таким образом, во время химиотерапии мишенью становится не только опухоль, но и сердце; это означает, что, убивая опухоль, мы параллельно убиваем и клетки сердца. У некоторых пациенток этот процесс развивается очень быстро, и они умирают во время лечения от острой сердечной недостаточности. Либо после излечения рака молочной железы женщины оказываются пациентами кардиолога. Но благодаря специальным лекарствам — кардиопротекторам — сердца этих женщин сегодня можно спасти. Однако назначать препараты всем без разбора невозможно: во-первых, у этих лекарственных средств имеются побочные эффекты, во-вторых, их использование слишком дорого обходится даже самой развитой системе здравоохранения. Поэтому в настоящее время в Европе кардиологи разработали программу по выявлению самых ранних признаков дисфункции сердца у женщин с раком молочной железы для назначения специального лечения во время химиотерапии. Так, я лично стану координатором данного проекта в России, поскольку мы тоже начинаем работать в этом направлении.

http://philips.rbc.ru/simon-mackeplishvili-vse-boyatsya-umeret-ot-raka-umirayut-ot-serdechnoj-nedostatochnosti/

Читайте ещё:

Радио “Гордость” провело интерактивную площадку на слёте “Молодые патриоты – сила Сибири”

Логотип медиагруппы Алтай FM представлен на конкурсе товарных знаков “Золотая блоха”

Аудиореклама в России на подъеме